当下市场经济活跃，交易比较频繁，这种事情就需要用到申请书。申请书有很强的保密性和安全性，它以一种特殊的优势展现出来。栏目小编不计一切代价制作出了这份让您满意的“索赔申请书”，如果你发现了一家好的餐厅请分享给你的朋友！此外，关于祝福语大全，您还可以浏览物业经理自我评价10篇。
索赔申请书 篇1
尊敬的领导：
我是某施工企业的项目经理，现向贵公司提交索赔申请书，希望能够得到您们的理解和支持。
我所在的施工企业在贵公司承接了一个重要的建筑工程项目，经过精心的计划和筹备，我团队在工程施工过程中积极投入，全力以赴，确保项目顺利进行。由于一些不可抗力的因素和其他一些外部因素的干扰，我们遇到了一些困难和问题，导致工程进度受到了影响，给我们带来了一定的损失和困扰。
由于当地天气突变，造成工地进度受到了很大的影响，延误了工程进度，导致了一定的成本增加。在工程过程中，我们还遇到了一些人为问题，比如城市管理部门变更了相关规定，导致我们需要重新调整施工方案和时间表，增加了额外的费用和工作量。还有一些供应商的延迟交货，也给我们的工程施工带来了一些不利影响。
在此，我们诚恳申请贵公司对我们遇到的问题和困难进行理解和支持，我们希望能够得到一定的理赔资金，以弥补我们的损失和困扰，确保工程的顺利进行和完工。我们将会做好后续工作，积极配合贵公司的相关安排，确保项目能够圆满完成。
我们再次请求贵公司能够认真审核我们的申请，给予我们一定的理解和支持。我们将会更加努力工作，确保工程项目的顺利进行。谢谢贵公司的合作与支持！
此致
礼！
某施工企业项目经理
日期：年月日
索赔申请书 篇2
公安局交警大队：
申请人：________，女，汉族，________年____月____日生，住________。
代理人：________事务所律师
被申请人：________，男，________车辆所有人，住________号。
请求事项
请求对车牌号为________的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。
事实和理由
________年____月____日，书生驾驶被申请人所有的.________机动车行至________路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。
望贵院批准。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月x日
索赔申请书 篇3
申请人：______，性别：______，年龄：______，民族：______，住址：______。
被申请人：
______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿______元，以维护我的合法权利。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
索赔申请书 篇4
尊敬的公司领导：
您好！
我是某某公司的经理，我写此信是为了申请合同索赔。根据我们双方签署的合同（合同编号：XXXX），我公司在合同规定的时间内按照约定完成了合同规定的工作内容，并按期交付了产品。合同另一方，在产品使用过程中出现了一系列问题，严重影响了我们的产品质量和客户满意度。
根据合同条款，我公司需要提供的产品规格为：产品A，每个产品的尺寸为XXX，颜色为XXX，质量要求达到XXX标准。在我公司严格按照合同规定生产的产品中，调查了100个样本，发现有20个样本存在以下问题：尺寸偏差超过合同规定的允许范围，颜色与合同规定不符，质量问题明显，严重影响了产品的正常使用。
根据合同规定，我公司在交付产品的同时，还需要提供有关产品的培训和服务支持。在我们产品交付后的一个月内，我们收到了多起客户投诉，反映产品使用过程中存在问题。根据我们的调查结果显示，产品使用说明书中有误导性信息，并且安装和操作过程复杂，客户无法正确操作产品导致问题发生。这些问题导致了客户对我公司的产品产生不满意，给我们的信誉造成了严重的负面影响。
正是基于以上问题，我公司决定向贵公司提出合同索赔，希望贵公司能够按照合同约定和诚实守信的原则，承担起应负责的责任，采取合理的解决措施，从而保护我们双方的权益。
我公司认为，贵公司需要向我们支付适当的赔偿费用作为我们的合同索赔。在索赔费用的计算上，我们着重考虑了以下几个方面：由于我们的产品质量问题导致了客户的投诉和退货，我们需要承担额外的运输费用和仓储费用。由于产品质量问题给我们的信誉带来了负面影响，我们需要投入更多的资源和精力来恢复我们的市场形象，包括广告宣传费用和售后服务费用。由于客户使用产品时出现了问题，我们需要提供免费的培训和售后支持，以解决问题并恢复客户满意度。小编认为，我们计算出了总索赔金额为XXX万元。
为了解决此次合同争议，我们提议双方进行友好协商，共同寻找最佳解决方案。我们建议贵公司与我们的法律顾问、质量管理人员和客户服务部门代表进行面对面的会议，以就索赔金额的合理性和支付方式进行深入讨论。我们相信，通过双方的共同努力和理性的协商，我们能够找到一个公平、合理的解决方案，使得我们的合作关系能够继续顺利发展。
感谢贵公司对此事关的重视与理解！我们真诚希望尽快解决此次合同争议，达成双方都满意的协议。希望贵公司能够重视我公司的请求，并尽快答复。
谢谢！
某某公司经理 日期：XXXX年XX月XX日
索赔申请书 篇5
xx保险公司：
我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人xxx。
xx年xx月xx日。
中国人寿保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
此致
申请人：×××。
**年**月**日。
索赔申请书 篇6
赔偿请求人：杨伟，住韶关市浈江南路94号602房。
被请求赔偿义务机关：广东省韶关市浈江区人民法院，韶关市启明路。
赔偿请求人杨伟因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市浈江区人民法院在二审期间（2005年6月16日）向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：1、同意本人被浈江区法院查封的摊铺机继续由宏伟公司租赁，设备闲置期间不计算租金；2、租金由浈江区法院直接收取保全直到达到保全金额为止（本人与谭湘龙租赁合同纠纷一案，谭湘龙向法院申请的保全金额）；3、设备的维修保养费由宏伟公司负责直至法院拍卖或变卖为止。）及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（32500元）退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市浈江区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。
事实与理由：
本人与广州市宏伟工程机械有限公司于2002年8月9日签定机械租赁合同，约定宏伟机械公司租用本人的摊铺机一台，租金为每月75000元，该租赁合同为双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，为合法有效的合同。宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。具体理由如下：
1、《机械租赁合同》并未约定具体的租赁期间，依法应视为不定期租赁，《合同法》规定不定期租赁合同双方均有权随时提出终止合同，合同自终止通知到达被通知方时发生终止效力。自租赁合同签定后直到宏伟公司将摊铺机移交到浈江区法院为止，该公司从未向本人提出过要终止合同，因此，租金的计算时间应自宏伟公司拉走设备的次日（2002年8月30日）起至其将设备移交给浈江区人民法院时（2003年10月20日）止，共13个月零20日。现本人只主张13个月的租金，也符合宏伟公司主张的租金应从设备调试完毕后计算（2002年9月8日开始计算）的要求，因此本人的请求也是合理公道的。
2、根据《民事诉讼法》和《最高人民法院法关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》的相关规定，以及本案的实际情况，浈江区人民法院的查封并未影响到宏伟公司对设备的使用，而且《机械租赁合同》中未约定设备闲置期间，承租人可以不给付租金，因此宏伟公司主张的在设备闲置期间不承担支付租金的义务是没有依据的。
3、《民事诉讼法》仅规定在被执行人未按执行通知履行法律文书确定的义务时，人民法院有权查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人应当履行义务部分的财产，未有规定法院有权进行包括就被查封财产订立租赁协议在内的任何处分被查封财产的权限，因此，浈江区人民法院对宏伟有限公司在2002年10月24日提出的租赁请示函作出的同意的意思表示属于无权（或越权）处分行为，应视为无效，而由于浈江区人民法院该行为导致的本人无法向宏伟公司追讨的设备租金应该由浈江区人民法院负责赔偿。
综上所述，希望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。
此致
韶关市浈江区人民法院赔偿委员会
附：有关法律文书及证明材料
赔偿请求人（签名或单章）：XX
XX年XX月XX日
索赔申请书 篇7
尊敬的XX公司领导：
我是您公司的忠实客户，我对贵公司的产品一直非常满意。然而，最近我遭遇了一起让我非常失望的事件，我希望贵公司能够给予关注和妥善处理。
事情发生在去年六月二十日，当天我在贵公司网站上下单购买了一台名为XX的电子产品。这是我非常期待的一款新产品，我选择在贵公司购买也是因为对贵公司的信任和产品质量的认可。
然而，让我感到非常沮丧的是，当这台电子产品送到我手中时，我发现包装盒上有明显的水印，而且票面也湿透了。当时正是下着大雨，虽然包装盒上铺了一层薄塑料袋，但显然无法避免产品被淋湿。我相信这是在运输过程中由于不慎导致的问题，因为整个包装盒都很完好，没有破损迹象。
我立刻打开包装盒，检查了电子产品本身。不幸的是，我发现产品外壳上有些许水滴，尤其是产品接口处，甚至有些零件因为受潮已经生锈了。虽然产品可以正常开机运行，但我非常担心产品的长期使用持久性和稳定性，因为产品的内部可能也受到了潮湿的影响。
尊敬的公司领导，我非常理解在运输过程中发生意外是无法完全避免的，但我希望贵公司能够理解作为消费者的我，我购买的是全新的、完好的产品，我应该得到一台没有丝毫质量问题的电子产品。
据我了解，贵公司是一家重视客户体验并一直提供优质服务的公司。鉴于此，我非常相信贵公司会认真对待我的问题，并给予适当的解决方案。
我特此向贵公司提出以下索赔请求：
1. 退还电子产品全款：我要求贵公司退还我所购买电子产品的全额付款。因为产品受潮，我无法在放心的情况下使用这台电子产品。
2. 提供新的电子产品：基于上述原因，我请求贵公司提供一台崭新、没有任何质量问题的电子产品，以满足我的购买需求。
3. 提供合理的补偿措施：由于这次购买的影响，我不得不耽误大量的时间和精力去处理这个问题。我希望贵公司能够提供一些补偿措施，以弥补这一不便。
我相信贵公司会严肃对待我的索赔申请，并且会尽快解决这个问题。我对贵公司的产品和服务一直持有高度评价，我相信贵公司会妥善处理这起事件，再次赢得客户的满意和信任。
我期待贵公司尽快回复我的请求，并妥善解决这个问题。谢谢您对我投诉的关注和支持！
衷心祝愿贵公司更加繁荣昌盛！
XXX敬上
索赔申请书 篇8
一、什么是机动车辆保险索赔申请书？
保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
二、机动车辆理赔流程有哪些？
1、出示保险单证;
2、出示行驶证;
3、出示驾驶证;
4、出示被保险人身份证;
5、出示保险单;
6、填写出险报案表;
7、详细填写出险经过;
8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;
9、检查车辆外观，拍照定损;
10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;
11、根据车主填写的'报案内容拍照核损;
12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;
13、交付维修站修理;
14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;
15、车主签字认可;
16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？
1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明
2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本
3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件
4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)
5、有效的经济赔偿凭证
6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票
7、有效的医疗费票据、鉴定费发票
8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件
9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单
10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明
11、医疗机构护理证明、收据
12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)
13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表
14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)
15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料
机动车辆保险索赔申请书怎么写？
其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
索赔申请书 篇9
被保险人：
保险险别：
保单号码：ADD03xxxx127
保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出险时间：20xx年6月xx日10时
出险地点：
患者：姓名：xxx，身份证号：510702xxxxxxxx8，性别：女年龄：61岁住址：xxxxxxx村
出险原因、经过：
20xx年6月xx日9:20时，患者xx（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生xxx给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即唿叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20xx年6月xx日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月xx日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
第三方索赔金额：30000元
损失估计人身伤亡：30000元财产损失：
估计损失金额总计：xx000元
索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间：20xx年xx月xx日否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□
报案人姓名：宋xxx
报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□
报案时间：20xx年6月xx日xx时
联系电话：08xxx6
地址：四川省xxxx城镇
（被保险人签章）：
填写本通知书时间：20xx年7月x日
保险公司意见：
受理人：
受理时间：20xx年6月x日
保险索赔申请书5
我司购置的'25台新车目前已回场停放。为加快办理该25台新车牌证的相关手续，使之尽快投入营运，我部根据目前两家保险公司，即中国平安财产保险股份有限公司与中国人民财产保险有限公司的报价情况评估，建议公司购置报价相对偏低的中国人民财产保险有限公司保险。
妥否，请公司领导批示。
汽车服务分公司安全车管部
20xx年11月1日
索赔申请书 篇10
尊敬的保险公司：
我是您公司的忠实客户，保险单号为XXXXX。我在此向贵公司提交一份关于我所遭遇的汽车事故的索赔申请书，并详细陈述我在该事故中所遭受的损失以及索赔的原因。
时间回溯到XX年XX月XX日晚上7点30分左右，我驾驶我的爱车，一辆XX品牌汽车，沿着市区的主干道行驶。当时，遇到了一个严重的交通事故，导致我不得不紧急制动并闪避其他车辆。然而，无论我怎么努力尝试避免，一辆公交车从侧面猛烈地撞击到了我的车辆。
根据现场的眼见和报警记录，这是一起明显的对方全责事故。公交车司机在过马路的时候违章闯红灯，导致了这一悲剧的发生。我当时的车速在道路限速范围内，并且我的车辆保持着正常的行驶状态。然而，公交车司机的不负责任的驾驶行为却给我的车辆和我自己带来了严重的损失。
首先，我的车辆严重受损。前保险杠、车头、车侧以及车尾均被撞击得无法辨认。不仅出现了大面积的凹陷和破损，而且底盘也受到了严重损伤。维修工坚定地告诉我，这些损害无法简单修复，需要进行全面的重建和修复。这将对我造成巨大的工程和财务压力。
其次，我自身也遭受了不小的伤害。由于事故发生时的突发撞击，我的身体瞬间被甩出了座位，撞击到了方向盘和仪表板。我的胸部和腹部遭受到了严重挤压和外伤，导致呼吸困难以及严重的疼痛。在经过医院的检查后，诊断为胸椎骨折和软组织损伤，需要长期的康复治疗和医药费用投入。
基于以上的损失和事故原因，我诚恳地请求贵公司能够对我进行相应的赔偿。具体来说，以下是我对贵公司的索赔要求：
1. 车辆损失赔偿：根据维修工的估算，修复我车辆所需的费用至少为XX元。我希望贵公司能够按照事故损失标准和政策向我支付此金额，以便我重新修复我的爱车。
2. 医疗费用赔偿：我因事故而承受了大量的医疗费用，包括检查、治疗、康复和药物费用。我希望贵公司能够对这些费用给予合理的赔偿，以便我能够继续接受必要的治疗。
3. 损失的精神抚慰：这次事故给我带来了巨大的恐惧、痛苦和烦恼，也给我的工作和家庭造成了很大的困扰。我认为贵公司在赔偿上应该给予我应有的关心和抚慰。
最后，我希望贵公司能够尽快处理我的索赔申请，并对我的损失进行公正合理的赔偿。我真诚地希望我们能够友好地解决这起事故，并继续保持我们长期以来的合作关系。谢谢您对我的关注和支持。
此致
敬礼
[申请人姓名]
[申请人联系方式]
索赔申请书 篇11
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：在徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
胸部软组织损伤。
左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹卯文
20xx年12月25日
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索赔申请书
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索赔申请书(篇1)
北京xx货运有限责任公司：
20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 温室：合页部分及四个边角破裂 横梁：中间部分压损 电机上罩 包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
xxx
20xx年xx月xx日
索赔申请书(篇2)
事故时间：
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
商业 □同交强险；
商业 □同交强险；
商业 □同交强险；
□其它：
注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。（当事人是指事故车辆驾驶人。）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
索赔申请书(篇3)
保险索赔申请书的事故经过应该详细描述事故发生时的情况，包括时间、地点、当事人姓名、联系方式等信息。以下是一份可能的保险索赔申请书事故经过的模板，供您参考：
保险索赔申请书
尊敬的保险公司：
我是XXX，因XXX事故，造成我身体XXX部位受伤。我于XXXX年XX月XX日在XXX地点遭受事故，保险公司在XXXX年XX月XX日给予我了一份保险赔偿。
事故经过如下：
1. XXXX年XX月XX日，我在工作中遭受事故，被XXX机器意外夹伤XXX部位。
2. 保险公司在事故后的XXXX年XX月XX日给予了我一份保险赔偿，赔偿金额XXX元。
3. 我于XXXX年XX月XX日接受了医院检查，医生诊断为XXX疾病，需要XXXX治疗。
4. 虽然我要求保险公司提供额外的治疗费发票，但保险公司未能提供。
5. 我已经向当地劳动部门提出了投诉，并要求保险公司赔偿我因事故造成的损失。
我要求保险公司赔偿以下损失：
1. 因事故造成的身体伤害和治疗费。
2. 因事故造成的经济损失，包括但不限于请假期间的工资和其他福利待遇。
3. 因事故造成的其他相关费用，包括但不限于保险索赔费用和其他维权费用。
我保证所提供的信息真实准确，如有不实之处，愿意承担法律责任。
此致
敬礼
XXX
以上是一份可能的保险索赔申请书事故经过的模板，您可以根据自己的具体情况进行适当的修改和完善。在撰写申请书时，应该尽可能详细地描述事故发生时的情况，包括当事人姓名、联系方式等信息，以便保险公司进行核实和处理。
索赔申请书(篇4)
申请人：xx
性别：x
年龄：xx岁
身份证号：123456789123456789
住址：xxx市xxx社区x组xx号
电话：123456789被
申请人：XX公司事实与理由
申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索赔申请书(篇5)
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
投保单位证明：
索赔申请书(篇6)
________________：
本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
申 请 人：________________________
身份证号：________________________
××××年××月××日
注意：本申请书需一式叁份
索赔申请书(篇7)
民事索赔申请书是指个人或组织在受到某项侵害后，依法向有关部门申请赔偿的一种法律文件。在中国法律系统中，民事索赔申请书作为一种法律文书，具有很高的法律效力和权威性。下面，我们就来详细探讨一下民事索赔申请书的内容、撰写方法以及注意事项。
一、民事索赔申请书的内容
民事索赔申请书作为一种法律文件，需要包含以下几个方面的内容：
1.申请人的基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
2.侵权的具体情况：包括侵权的时间、地点、行为和后果等，需要尽可能详细地描述。
3.索赔的具体数额或方式：包括索赔的总额、具体内容和理由等，需要注明索赔的依据和计算方法。
4.证据材料：包括相关证据材料的清单、证明书、照片和录音等。
5.申请人的签名和日期：必须由申请人亲自签名并注明申请时间。
二、撰写民事索赔申请书的方法
1.首先应该收集和整理相关证据，确保追究赔偿的合法性和合理性。
2.在撰写索赔申请书时，要注意语言表达清晰明了、逻辑严密、准确描述事实。
3.申请书撰写完毕后，应该认真核对并签名、注明日期，并保证申请书的完整性和真实性。
4.提交申请书之后，应该密切关注案件进展，并配合调查和处理工作，以确保案件顺利处理。
三、民事索赔申请书的注意事项
1.在撰写申请书的时候要注意法律事实和事实之间的区别，不能强行将自己的主观推测作为事实陈述。
2.申请书中提到的索赔金额应该合理、准确、具体，不能过分高估或低估索赔数额。
3.申请书需要携带证据材料，一定要保证证据的真实性和完整性。
4.一旦申请书提交，申请人需要密切关注案件进展，以便及时配合有关部门的调查和处理工作。
总之，民事索赔申请书是民事赔偿案件中的必要文件，撰写时需要认真思考和事实查证，严格遵守法律规定和程序。相信只要正确地使用民事索赔申请书，就能有效地维护自己的合法权益，使社会更加公正、公平和有序。
索赔申请书(篇8)
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
索赔申请书(篇9)
1、交通费人民币XXXX元；
2、视情况提供其他材料
3、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。
4、关于需要营养的诊断证明（如果有）；
5、具体赔偿请求是：_____________________________________________
6、机关、提出请求时使用的一种文书。希望能够给你带来帮助。
7、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。
8、门诊病历本；
9、驾驶证、保单、责任认定书、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。
10、被申请人承担申请执行费用。
11、交通费住宿费票据；
12、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；
13、申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
14、赔偿请求人：_______________
15、请求赔偿的事实和理由是：————————。
16、保险公司拒赔申请书这样写：
17、司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；
18、二0xx年xx月xx日
19、被告：XXXXXXXXXX保险股份有限公司法定代表人：XX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXX-XXXXXXXX
20、交通事故赔偿所需要的材料
21、XX保险公司我叫XXX年龄X岁所在学校XXXX2010年X月X日X时xx原因送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人XXX年月日
22、原告：XX，性别：男，XXXX年XX月XX日生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX
23、xx人民法院
24、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、兄弟姐妹。
25、诉讼请求
26、劳动合同、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；
27、邮编和联系电话应填写清楚无误。
28、请求目的：
29、依法判令被告在本案保险的责任限额内赔付原告人民币XXXX元；
30、被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
31、事实与理由：xxxxx
32、护理费发票或收条；
33、(4)事故经过必须填写完整，真实。
34、应提供下列材料的原件：
35、申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
36、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
37、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；
38、(3)在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。
39、如：某年某月某日，在某地，因摔倒)第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)
40、)如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
41、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。
42、委托代理人：_______________
43、交通事故损害赔偿执行申请书范本：申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
44、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
45、赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
46、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。
47、申请人：
48、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；
49、地点、原因。(
50、民事起诉状
51、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；
52、理赔申请书格式如下：
53、有关索赔申请书范文
54、道路交通事故认定书；
55、医院住院病历；
56、以上大致就可以了。
57、第一项有两种情况:
58、第五项申请人签名
免索赔申请书10篇
你是否懂得申请书的正确写法呢，我们会经常使用申请书。有没有正式而又规范的申请书模板呢？趣祝福小编在大量阅读中选出了一篇特别有用的“免索赔申请书”，希望本文对您有所帮助收藏备用更佳！
免索赔申请书【篇1】
致：陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：
早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元
装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：
6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电
共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
陕西中原建司十四项目部
20xx.6.23
免索赔申请书【篇2】
申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：xxxxx
此 致
xx人民法院
申请人：
二0xx年xx月xx日
交通事故案件中如何申请司法鉴定
1、申请事故调解的时间制：
发生事故当事人双方一致同意申请公安交通部门进行交通事故调解处理的自接到事故责任认定书之日起 10日内提出书面申请公安交通部门事故损害赔偿调解期限为 10日。死亡从办完丧事之日，受伤从治疗终结之日，伤残的从定残之日算起，造成财产损失从定损之日起10日。
2、检验鉴定的时间限制：
需要对当事人生理、精神、尸体、车速等检验鉴定的。应在勘验现场结速之日起5日内指派专业鉴定部门检验鉴定。检验鉴定时间 应在20日内完成，需延期的由设区市公安交通部门批准可延长10日，超限的报省级公安交通部门批准。公安交通部门得到检验鉴定结果后， 应当在2日内将结论复印件交当事人。当事人对检验鉴定结论有异议的，在接到检验鉴定结论后3日内另行委托其他具有资质的机构重新检验鉴定并告之公安交通部门
3、尸体处理的时间限制：
检验鉴定结束后应通知死者家属 ，10日内办理丧葬事宜。无名尸体，10日无人认领由县级以上公安交通部门负责人批准处理
4、出据事故责任认定书的.时间限制：
自勘查检验现场之日起10日内作出。事故发生后逃逸的，自查获逃逸人或车辆之日起 10日内作出。不能查获的从当事人提出申请之日10日内作出 对需要检验鉴定的从检验鉴定结果确定之日起5日内作出。
5、管辖权争议的提出时间限制：
事故管辖权争议报请共同的上级公安机关，上级公安部门应在24小时内作出决定并通知各方事后报警证据提交当事人未在事故现场报警，事后请求交管部门处理的 事故证据从提出请求之日起10天内提交。
免索赔申请书【篇3】
摘要：施工索赔成为承包工程管理中的一项专门内容，所以应提高业主和承包商对工程索赔的认识，加强对索赔理论和方法的研究，认真对待和搞好工程索赔。
在市场经济条件下，建筑市场中的工程索赔是一种正常的现象。在施工过程中是不可避免的。它不同于“罚金”、“赔偿”，它的性质属于经济补偿行为，而非惩罚。它是承包商由于非自身的原因发生合同规定以外的额外工作或损失所要求进行的费用和时间的补偿。因此索赔是一种正当的权利要求，是应当争取得到的合理偿付，不是无理争利。
在工程实施中，业主往往忌讳索赔，承包商不敢索赔。也不懂应该如何索赔，对工程的风险意识和索赔意识不强，监理工程师也不善于处理索赔。面对这种情况，在建设领域，施工索赔成为承包工程管理中的一项专门内容，应提高业主和承包商对工程索赔的认识，加强对索赔理论和方法的研究，认真对待和搞好工程索赔。由于索赔是一项涉及面广，需要具备各种知识和经验的工作，所以要求参与索赔的工作人员必须具有丰富的施工管理经验，熟悉施工中的各个环节，通晓各种建筑合同和建筑法规，并具备一定的财会业务知识。这样才能使施工索赔有法可依、有根有据、合情合理。
索赔是一门“艺术”，它是一门融社会科学、自然科学为一体的边缘学科，涉及到工程技术、工程管理、贸易、法律、财会、公共关系等众多专业学科知识。因此在索赔过程中，一定要注重对这些知识的有机结合和综合运用。有些建筑企业在承包工程中甚至把索赔看成是盈亏成败的一大关键。以下是笔者对工程施工索赔的一点认识。
施工索赔，是在施工过程中由于甲方或非本企业的原因使本企业付出了额外的费用，通过合法的程序要求甲方偿还他的缺失。换句话说，凡是超出原合同规定的行为给承包商带来的缺失，无论是时间上的还是经济上的。只要承包商认为不能从原合同规定中获得支付的额外开支。应得到经济时间补偿的，均有权向业主提出索赔。一般地，施工索赔是承包商向业主提出的要求，这是狭义的索赔，从广义上讲索赔应包括承包商向业主提出的索赔和业主向承包商提出的索赔，后者称为反索赔，故索赔是双向性的。
随着社会的发展，出现了越来越多的新技术新工艺，业主对建设项目的质量和功能要求越来越高。越来越完善，因而使设计难度不断增大，另一方面施工过程也越来越复杂，所以设计过程要求尽善尽美是不可能的。因而在施工中随时发生问题要随时解决，因此需要设计变更。
在建设领域，签订工程施工合同都用《建设工程施工合同示范文本》。其中的通用条款和专用条款要根据具体情况甲乙双方协商制订。由于有些条款在订立过程中未仔细推敲或在订立合同时用词不严谨。对工程的实际情况考虑不周，致使在施工过程中出现争议，双方对合同条款的不同理解，从而引起工程索赔。
由于市场经济体制改革的不断完善，建筑企业间的竞争愈来愈激烈，为了拿到一个工程项目，在投标报价时，承包商常采用“低价中标、高价索赔”的策略，而中标后在实际施工中，施工方为了保证自己的经济利益，使自己能在竞争中生存下去，就想方设法通过合理的索赔增加自己的经济效益。
一个建设项目，涉及的单位有很多，如建设单位、勘察设计单位、监理单位、施工单位、材料采购供应单位、分包单位等。这些单位会在整个项目的建设中发生经济方面、技术方面、工作方面的联系和影响。在工程实际实施中。管理上的失误是不可避免的，可能会产生一系列重大的索赔。如：施工中人为障碍、工期延长、加速施工、图纸错误、供图进度拖延、增减工程量、业主拖延付款等。
如地质条件变化、货币贬值、价格调整、不可抗力、政策法律法规的.变化、特殊风险等，这些因素都是一个有经验的承包商难以估计和遇测的。
施工索赔的内容有经济索赔和工期索赔。即要求对方偿付一定的费用或要求业方允许延长原合同期限，作为非承包商原因造成工期延误的补偿。而在实际工程中，往往同一索赔事项既有经济索赔又有工期索赔。
按涉及的当事双方分类：承包商与业主间的索赔、承包商与分包商间的索赔、承包商与供应商间的索赔；按索赔依据分类：合同规定内的索赔、非合同规定的索赔、道义索赔；按索赔处理方法和处理时间不同分类：单项索赔、综合索赔(又称总索赔、一揽子索赔)。索赔应提出正式的书面报告，内容力求确凿，简明扼要，证据充分，以获得应有的索赔款项。
《建设工程工程量清单计价规范》GB50500-20xx对索赔作了较大的补充，规定更加明确具体。更具操作性。
一是正当的索赔理由；二是有效的索赔证据；三是在合同约定的时间内提出。必须有正当的索赔理由是任何索赔事件成立的前提条件。对正当索赔理由的说明必须有证据，没有证据或证据不足，索赔是难以成功的。所以索赔证据要真实、全面、关联、及时并具有法律证明效力。
(1)承包人在合同约定的时间内向发包人递交费用索赔意向通知书。
(2)发包人指定专人收集与索赔有关的资料。
(3)承包人在合同约定的时间内向发包人递交费用索赔申请表。
(4)发包人指定的专人初步审查费用索赔申请表，认为索赔理由正当，索赔证据充分真实、全面、有说服力时予以受理。
(5)发包人指定的专人进行费用索赔核对，经造价工程师复核索赔金额后，与承包人协商确定并由发包人批准。
(6)发包人指定的专人应在合同约定的时间内签署费用索赔审批表或发出要求承包人提交有关索赔的进一步详细资料的通知，待收到详细资料后，重新按(4)、(5)条执行。发包人在收到最终索赔报告后在合同约定时间内未向承包人作出答复，视为该项索赔已认可。
施工企业要想获得好的索赔成果，就要组建强有力的、稳定的索赔班子、研究正确的索赔战略并能掌握机动灵活的技巧。索赔技巧应根据工程项目的实际情况，存在的客观环境条件而灵活掌握。通常的索赔技巧有：要及时发现索赔机会、商签好合同协议、对口头变更指令要得到确认、及时发出“索赔通知书”、索赔事由论证要充足、索赔计价方法和款额要适当、力争单项索赔，避免综合索赔、力争友好解决，防止对立情绪、注意同监理工程师搞好关系。
免索赔申请书【篇4】
保险理赔申请书格式
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1、申请标题;
2、正文：当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）
第五项申请人签名
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
免索赔申请书【篇5】
xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第 号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X
20xx年x月x日
免索赔申请书【篇6】
申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××
被申请人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
现按八级工伤索赔请求如下：
1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元
2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20000元
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元
4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)
5、后续治疗费：20000元
以上合计256190元。
申请人：
年 月 日
[申请工伤所需材料]
1、工伤认定申请表;
2、身份证复印件;
3、医院诊断证明或职业病诊断证明;
4、工商企业登记档案资料
5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)
6、工伤事故报告书
7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件
[工伤评残所需材料]
1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)
2、身份证复印件;
3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)
4、工伤认定书(原件)
5、介绍信
[工伤仲裁所需材料]
1、身份证复印件;
2、工商企业档案登记资料
3、工伤认定书;
4、劳动能力鉴定结论书
5、停工留薪鉴定书
6、门诊病历、诊断证明、出院小结
7、银行的工资明细清单
8、同意安装假肢鉴定书
9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表
[重新鉴定所需材料]
1、复查申请书1份
2、身份证复印件1份
3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)
4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份
5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)
6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。
免索赔申请书【篇7】
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
免索赔申请书【篇8】
赔偿请求人：李**
赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**
请求事项：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；
二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会
事实根据与理由：
石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：
钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？
赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；
钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？
张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。
经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；
二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；
（一）事实拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元
（2）拘留期间，拘留所伙食费300元
（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：
（1）李振刚个人名誉侵害300000元
（2）家庭名誉侵害150000元
（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元
法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】
六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？
答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；
七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？
答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；
（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：
（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
（4）交通费 以车票为证共511元
（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整
附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会
赔偿请求人：李振刚
**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书
免索赔申请书【篇9】
赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
此致
______（赔偿义务司法机关全称）
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
免索赔申请书【篇10】
索赔虽然不可能避免,但通过能力可以减少发生.加强索赔的前瞻性,成为预防索赔的主要手段.我国刚刚加入WTO不管是作为业主或是承包商,都应尽快熟悉国际惯例加强索赔管理,使我国建筑业朝着健康方向发展,在国际竞争中处于优势地位.
作 者：刘鹏 孟庆茹 作者单位：大庆市龙田建设开发有限公司,黑龙江,大庆,161000 刊 名：黑龙江科技信息 英文刊名：HEILONGJIANG SCIENCE AND TECHNOLOGY INFORMATION 年，卷(期)：20xx “”(22) 分类号： 关键词：工程索赔 现状 程序索赔申请书精品7篇
申请书的使用范围相当广，种类也很多，申请书成为了别人评价你的一个指标。你知道写好一篇申请书需要包括几方面内容吗？如果您对“索赔申请书”感兴趣趣祝福编辑给您推荐这篇文章，相信您在本文中有所收获！
索赔申请书【篇1】
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
投保单位证明：
索赔申请书【篇2】
1、交通费人民币XXXX元；
2、视情况提供其他材料
3、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。
4、关于需要营养的诊断证明（如果有）；
5、具体赔偿请求是：_____________________________________________
6、机关、提出请求时使用的一种文书。希望能够给你带来帮助。
7、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。
8、门诊病历本；
9、驾驶证、保单、责任认定书、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。
10、被申请人承担申请执行费用。
11、交通费住宿费票据；
12、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；
13、申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
14、赔偿请求人：_______________
15、请求赔偿的事实和理由是：————————。
16、保险公司拒赔申请书这样写：
17、司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；
18、二0xx年xx月xx日
19、被告：XXXXXXXXXX保险股份有限公司法定代表人：XX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXX-XXXXXXXX
20、交通事故赔偿所需要的材料
21、XX保险公司我叫XXX年龄X岁所在学校XXXX2010年X月X日X时xx原因送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人XXX年月日
22、原告：XX，性别：男，XXXX年XX月XX日生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX
23、xx人民法院
24、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、兄弟姐妹。
25、诉讼请求
26、劳动合同、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；
27、邮编和联系电话应填写清楚无误。
28、请求目的：
29、依法判令被告在本案保险的责任限额内赔付原告人民币XXXX元；
30、被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
31、事实与理由：xxxxx
32、护理费发票或收条；
33、(4)事故经过必须填写完整，真实。
34、应提供下列材料的原件：
35、申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
36、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
37、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；
38、(3)在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。
39、如：某年某月某日，在某地，因摔倒)第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)
40、)如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
41、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。
42、委托代理人：_______________
43、交通事故损害赔偿执行申请书范本：申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
44、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
45、赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
46、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。
47、申请人：
48、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；
49、地点、原因。(
50、民事起诉状
51、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；
52、理赔申请书格式如下：
53、有关索赔申请书范文
54、道路交通事故认定书；
55、医院住院病历；
56、以上大致就可以了。
57、第一项有两种情况:
58、第五项申请人签名
索赔申请书【篇3】
报案号码：
索赔申请书【篇4】
致:陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工。
陕西中原建司十四项目部
20xx年6月23日
索赔申请书【篇5】
一、交通事故索赔申请书模板
申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：xxxxx
此致
xx人民法院
申请人：
二0xx年xx月xx日
二、交通事故赔偿所需要的材料
身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。
应提供下列材料的原件：
（1）受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；
（2）道路交通事故认定书；
（3）门诊病历本；
（4）医院住院病历；
（5）医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；
（6）关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；
（7）关于需要护理的证明、护理费发票或收条；
（8）交通费住宿费票据；
（9）关于需要营养的诊断证明（如果有）；
（10）司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；
（11）未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；
（12）视情况提供其他材料。
三、交通事故赔偿注意什么
交通事故赔偿应当注意以下几个问题：
1、保护好现场并及时报警当发生交通事故时，要注意保护好现场，及时报警及急救120，以便交警部门查清交通事故发生的原因及双方责任的认定，当事人或委托当时发生交通事故时在一起的人及时向交警部门反映事故发生的真实情况。这样有利于分清双方责任。发生交通事故后保护好现场十分重要，是交警部门认定双方责任的关键，不要为了推脱、逃避责任(或者有侥幸心里)破坏现场，甚至逃逸，这样会导致承担全部赔偿责任，甚至构成交通肇事罪承担刑事责任。
2、医疗费凭证最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭据，结合病例和诊断等相关证据确定。这一规定明确阐明医疗费的赔偿，当事人必须向法院提供病历、诊断证明及医疗费住院单据，法院才能支持当事人要求赔偿的主张，因此，当事人受伤住院，注意保管好医药费住院费单据、病历、诊断证明，及一日用药明细条等单据。
3、进行伤残鉴定和财物损失评估出院后，当事人身体伤害程度较大及财物受到损失的，要及时到伤残鉴定部门及财物损失评估机构评定伤残等级和财物损失，便于交警部门调解或者到法院起诉，要求侵害人支付伤残补助费及财物损失。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
4、先调解，调解不成应及时诉讼收到交通事故责任认定书后，及时向交警部门申请调解，调解不成，或者对方不同意调解，应及时向法院提起民事诉讼。也可不经调解直接到法院起诉。对交通事故致死的，调解从办理丧葬事宜结束之日起开始;对交通事故致伤的.，调解从治疗终结或者定残之日起开始;对交通事故造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。
5、向法院提起民事诉讼要注意诉讼时效人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。人身损害赔偿提起诉讼的时效为一年，一般从伤害之日起算，如果无中止、中断、延长事由的，法院将判决驳回当事人的诉讼请求，当事人的合法权益得不到法律保护。
6、诉讼期间，注意财产的保全提起民事诉讼，要注意向法院申请诉讼保全，查封、扣押、冻结被告的银行存款或者其他财产，被告车辆投保的，可申请法院查封第三者责任保险的保险金。人民法院采取财产保全措施，可以责令申请人提供担保;申请人不提供担保的，驳回申请。人民法院接受申请后，对情况紧急的，必须在四十八小时内作出裁定;裁定采取财产保全措施的，应当立即开始执行。诉讼保全措施是原告为了防止被告转移、隐藏、变卖财产的有效措施，可确保法院判决或调解生效后原告及时获得赔偿。
索赔申请书【篇6】
情况说明
工程名称：肥西严店乡20xx-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理
施工单位
合肥君子兰园林工程有限公司
建设单位
肥西县严店乡人民政府
情况说明：
1、我公司承建肥西严店乡20xx-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理工程，应建设单位要求，我单位人员、机械以及相关材料于20xx年1月15日进场施工，因政府与当地老百姓没有协调好，现场无施工作业面，导致工程停工，造成我单位很大的'人工费、机械设备费的损失。
2、因为该项目是应急水利水毁修复，我单位本计划在汛期来临之前完成该项目，现在由于不具备施工条件造成工程停工。如果短期内再无法开工，我单位无法保证在汛期（每年约5月份）来临前完成该应急水利水毁修复项目。
施工单位（签字盖章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
建设单位（签字盖章）：xx
日期：xx年xx月xx日
索赔申请书【篇7】
申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款XXX元。
事实与理由：
20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的`父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司
申请人：
年 月 日
索赔申请书(收藏13篇)
在这篇文章中编辑将为大家详细解读“索赔申请书”这个话题。伴随着人们的追求意识不断的提高，使用好申请书是一项很实用的技能。写申请书时最好做到以诚相见以情动人。如果您能从本文中汲取一些精华那就是我所渴望的！
索赔申请书 篇1
情况说明
工程名称：肥西严店乡20xx-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理
施工单位
合肥君子兰园林工程有限公司
建设单位
肥西县严店乡人民政府
情况说明：
1、我公司承建肥西严店乡20xx-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理工程，应建设单位要求，我单位人员、机械以及相关材料于20xx年1月15日进场施工，因政府与当地老百姓没有协调好，现场无施工作业面，导致工程停工，造成我单位很大的'人工费、机械设备费的损失。
2、因为该项目是应急水利水毁修复，我单位本计划在汛期来临之前完成该项目，现在由于不具备施工条件造成工程停工。如果短期内再无法开工，我单位无法保证在汛期（每年约5月份）来临前完成该应急水利水毁修复项目。
施工单位（签字盖章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
建设单位（签字盖章）：xx
日期：xx年xx月xx日
索赔申请书 篇2
申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：xxxxx
此 致
xx人民法院
申请人：
二0xx年xx月xx日
交通事故案件中如何申请司法鉴定
1、申请事故调解的时间制：
发生事故当事人双方一致同意申请公安交通部门进行交通事故调解处理的自接到事故责任认定书之日起 10日内提出书面申请公安交通部门事故损害赔偿调解期限为 10日。死亡从办完丧事之日，受伤从治疗终结之日，伤残的从定残之日算起，造成财产损失从定损之日起10日。
2、检验鉴定的时间限制：
需要对当事人生理、精神、尸体、车速等检验鉴定的。应在勘验现场结速之日起5日内指派专业鉴定部门检验鉴定。检验鉴定时间 应在20日内完成，需延期的由设区市公安交通部门批准可延长10日，超限的报省级公安交通部门批准。公安交通部门得到检验鉴定结果后， 应当在2日内将结论复印件交当事人。当事人对检验鉴定结论有异议的，在接到检验鉴定结论后3日内另行委托其他具有资质的机构重新检验鉴定并告之公安交通部门
3、尸体处理的时间限制：
检验鉴定结束后应通知死者家属 ，10日内办理丧葬事宜。无名尸体，10日无人认领由县级以上公安交通部门负责人批准处理
4、出据事故责任认定书的.时间限制：
自勘查检验现场之日起10日内作出。事故发生后逃逸的，自查获逃逸人或车辆之日起 10日内作出。不能查获的从当事人提出申请之日10日内作出 对需要检验鉴定的从检验鉴定结果确定之日起5日内作出。
5、管辖权争议的提出时间限制：
事故管辖权争议报请共同的上级公安机关，上级公安部门应在24小时内作出决定并通知各方事后报警证据提交当事人未在事故现场报警，事后请求交管部门处理的 事故证据从提出请求之日起10天内提交。
索赔申请书 篇3
（都市雅居项目一、三、四地块）
尊敬的湛江伟茂房地产开发有限公司 廉江都市雅居项目部领导：
根据廉江市雅塘镇都市雅居项目部通知我单位“地块
三、地块四进场施工”的约定，我单位施工人员自2017年5月17日准时、足员进驻施工现场，在我们进场后，我单位及时进行地块三的基础测量放线、塔吊基础施工及后续的塔身安装工作，并在2017年6月2日完成对塔吊的安全检测验收工作及与湛江市广大建筑机械设备有限公司签订塔吊起用合同，但由于贵公司项目部迟迟不对地块三进行开挖施工（基础土方工程不在我单位承包范围），不能按时给我单位移交施工场地，提供工作面，造成我单位租赁的塔机一直停工到2017年8月20日，整整耽误了79天的黄金时间。
尊敬的领导，我单位为了诚信务实的履行合同职责，从管理、施工班组人员安排到各种施工机具、材料的配备都按时按量到达现场。可是，由于贵公司项目部的原因，地块三拖到现在还不见开挖，使我单位在塔吊起用后的79天时间里不但没有产出相应的经济效益，而且必须按合同支付塔吊租赁公司的租金及施工、测量、塔吊指挥等管理人员的工资和生活费用及各班组工人的误工赔偿。地块四基础回填土原计划７天全部完成，而贵司从2017年７月3日开始至2017年8月11日结束，整整用了40天时间才大致完成（北面排栅脚一直拖至8月27才完成垫层浇筑），不计算排栅脚垫层延误时间，都已经超出计划时间34天，当时地块三、四已安排好木工17个，铁工24个，给我单位造成很大的经济损失，根据我单位进场前同木工班、铁工班的承诺：每位发放来回路费500元，超过两天没有工开需补贴每人每天250元的误工损失。
地块一基坑回填按原计划7天完成，但从2017年８月２３日开始填至今日还未完成，预计全部回填完需到9月４日，超出计划天数6天。
以上的不必要损失完全是贵公司造成，因此，要求贵公司项目部给予我单位相应的误工赔偿，以示公正。
一、地块一工人误工补偿计算式：
１、误工补偿：48人*250人/天*6天＝72000元
一、地块三塔吊租赁费赔偿计算式：
１、塔吊租金：18500/月；18500/30*79天＝48716.7元。
二、地块三、四管理人员、工人误工补偿计算式：
１、管理费用：施工员9000/月；测量员9000/月；测量助手4200/月；塔吊指挥4200/月；
（9000+9000+4200+4200）/30*79天＝69520元。
2、管理人员生活费：5人*750元/每人每月＝3750元 /30*79=9875元
3、路费补贴：41人*500/人＝20500元
4、误工补偿：41人*250人/天*32天＝328000元 三地块、四地块总计费用：）（72000+48716.7+69520+9875+20500+328000）＝548611.7元
严正要求：因此申请中所有款项我单位都是以现金月结方式支付，所以要求贵公司务必在2017年9月15日前一次性付清此款项，否则，我单位有权停止施工，停工期间所造成的一切损失及后果全由贵公司负责。
此致
敬礼
廉江永记劳务队
2017年9月2日
索赔申请书 篇4
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：某某某市某某某社区某组某某
号电话：xxxxxxxxxxxxx
被申请人：某某公司
事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:xxx
xxxx年xx月xx日
索赔申请书 篇5
申请人：程____，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：__________，电话：______。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20____年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的.父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
申请人：______
___年___月___日
索赔申请书 篇6
车主一旦发生意外事故，应该及时进行理赔，不要嫌理赔麻烦就私了或者不重视理赔。出险之后，车主要立刻拨打保险公司的服务电话以及报警电话报险，然后等待车险公司的专门的理赔人员过来定损，然后准备理赔的相关资料，如填写好车险索赔申请书等提交给保险公司，等待保险公司进行审核、赔付。
车险索赔申请书对车主的理赔起着关键作用，车主一定要认真、实事求是地进行填写。一般情况下，它包括很多方面，像车辆牌照，出险的时间、地点、原因，交强险、商业险保单号码，出险经过及损失情况等。其中的出险经过及损失情况车主最需详细填写，这样才有助于保险公司的审核，而且损失情况越明细，车险公司越好作出赔付。车主如果想更快地得到赔付，那么就一定要重视索赔申请书。车险公司对车险索赔申请书进行认真审核之后会酌情对车主的损失作出赔付，然后把赔偿金额打到车主在索赔申请书上填写的银行卡上。
车主如果发生意外事故进行理赔时，一定要跟保险公司的理赔专员好好沟通，认真填写车险索赔申请书，这样才可以更快地获得赔付。如果在外地出险，既可以直接在出险地办理理赔，也可以到车辆投保车险的地方办理理赔。而且，车主在签索赔申请书的时候一定要注意，免得带来不必要的损失。
索赔申请书 篇7
赔偿请求人：杨伟，住韶关市浈江南路94号602房。
被请求赔偿义务机关：广东省韶关市浈江区人民法院，韶关市启明路。
赔偿请求人杨伟因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市浈江区人民法院在二审期间（2005年6月16日）向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：1、同意本人被浈江区法院查封的摊铺机继续由宏伟公司租赁，设备闲置期间不计算租金；2、租金由浈江区法院直接收取保全直到达到保全金额为止（本人与谭湘龙租赁合同纠纷一案，谭湘龙向法院申请的保全金额）；3、设备的维修保养费由宏伟公司负责直至法院拍卖或变卖为止。）及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（32500元）退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市浈江区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。
事实与理由：
本人与广州市宏伟工程机械有限公司于2002年8月9日签定机械租赁合同，约定宏伟机械公司租用本人的摊铺机一台，租金为每月75000元，该租赁合同为双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，为合法有效的合同。宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。具体理由如下：
1、《机械租赁合同》并未约定具体的租赁期间，依法应视为不定期租赁，《合同法》规定不定期租赁合同双方均有权随时提出终止合同，合同自终止通知到达被通知方时发生终止效力。自租赁合同签定后直到宏伟公司将摊铺机移交到浈江区法院为止，该公司从未向本人提出过要终止合同，因此，租金的计算时间应自宏伟公司拉走设备的次日（2002年8月30日）起至其将设备移交给浈江区人民法院时（2003年10月20日）止，共13个月零20日。现本人只主张13个月的租金，也符合宏伟公司主张的租金应从设备调试完毕后计算（2002年9月8日开始计算）的要求，因此本人的请求也是合理公道的。
2、根据《民事诉讼法》和《最高人民法院法关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》的相关规定，以及本案的实际情况，浈江区人民法院的查封并未影响到宏伟公司对设备的使用，而且《机械租赁合同》中未约定设备闲置期间，承租人可以不给付租金，因此宏伟公司主张的在设备闲置期间不承担支付租金的义务是没有依据的。
3、《民事诉讼法》仅规定在被执行人未按执行通知履行法律文书确定的义务时，人民法院有权查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人应当履行义务部分的财产，未有规定法院有权进行包括就被查封财产订立租赁协议在内的任何处分被查封财产的权限，因此，浈江区人民法院对宏伟有限公司在2002年10月24日提出的租赁请示函作出的同意的意思表示属于无权（或越权）处分行为，应视为无效，而由于浈江区人民法院该行为导致的本人无法向宏伟公司追讨的设备租金应该由浈江区人民法院负责赔偿。
综上所述，希望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。
此致
韶关市浈江区人民法院赔偿委员会
附：有关法律文书及证明材料
赔偿请求人（签名或单章）：XX
XX年XX月XX日
索赔申请书 篇8
工程名称：
致：（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额（大写）_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位(章)__________
项目经理_____________
日期_____________
索赔申请书 篇9
2014年4月26日上午9：15我司发货员江伟在天地华宇成都十陵分公司委托贵司将一件装饰线条（型号是A3016）通过零担运输至湖北省宜都市体育路，交付于收货人王芳。此件装饰线条的运单号是：38194311。此货于2014-05-06到达宜都分公司。在宜都收货人王芳接到贵司电话去验收货时发现装饰线条外包装严重损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨花，由于产品损坏程度严重超于收货人王芳的底线，收货人王芳当场拒收，并打电话通知我司。我司与公司发货员江伟核实后，我司产品的外包装在发货时完好无缺。经贵司核实后，此现象是由于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包装破损，线条表面被磨损。此次事件，不但耽误收货人的使用，而且还使我公司对客户逾期交货，信誉受损，并且要承担逾期交货的违约责任。现我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下损失： 品名：A3016装饰线条
数量：19支*3米/支=57米
单价：9.4元/米
损失装饰线条金额：535.8元
包装费：20元
合计：555.8元
以上是我司最低要求，请贵公司在七天之内处理好且支付上述赔偿金额，或贵公司自己买19支（57米）A3016装饰线条包装好赔付给收货人王方。七天之内若贵司不支付赔偿金，又不将损坏线条赔付给收货人，我公司自己将线条赔付给收货人，并且通过法律途径追偿全部损失，不再另行通知。
顺祝商祺！
新又新装饰材料有限公司（颖丽相框）
2014-5-14
索赔申请书 篇10
____________：
根据施工合同条款___条的.规定，由于_______________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：____________
索赔金额的计算：____________
申请人：____
日期：20__年__月__日
索赔申请书 篇11
保险理赔申请书格式
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1、申请标题;
2、正文：当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）
第五项申请人签名
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
索赔申请书 篇12
一、交通事故索赔申请书
道路交通事故损害赔偿调解申请书
当事人于年月日时在 地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：
调解涉及交通事故的所有赔偿费用
申请人(代理人)：
年月日
二、车祸后索赔程序怎么走
交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。
1、己方全责
并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。
2、对方全责
正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。
索赔申请书 篇13
致：陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：
早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元
装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：
6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电
共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
陕西中原建司十四项目部
20xx.6.23
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